Fernando Fernández Aranda: “Identificar biomarcadores es clave en el diseño de tratamientos personalizados para los TCA”

miércoles, 12 de junio de 2019

Los trastornos de la conducta alimentaria, que incluyen la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y trastornos alimentarios no especificados, afectan en España a entre el 0,8 y el 5% de la población, siendo mujeres en 9 de cada 10 casos. En este campo centra su trabajo el grupo del CIBEROBN que lidera Fernando Fernández Aranda en el Hospital Universitario de Bellvitge / Fundación IDIBELL. Este equipo de investigadores suma la experiencia de las Unidades de Trastornos de la Conducta Alimentaria y de Adicciones Conductuales que se hallan ubicadas en el Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge, desarrollando investigación de vanguardia sobre la etiología y el tratamiento de estos trastornos, así como nuevas líneas de estudio en neurociencias.

-El grupo que usted lidera centra sus estudios en el campo de los trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria, ¿cuál es la prevalencia de este tipo de trastornos en España?

-Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) presentan una prevalencia que oscila, dependiendo del tipo de trastorno, entre el 0,8-5% de la población general. Son cifras que coinciden aproximadamente con las registradas en otros países de nuestro entorno. Una alta mortalidad y comorbilidad con otros trastornos mentales (principalmente trastornos afectivos, abuso/dependencia de sustancias y trastornos de ansiedad), hacen que los TCA sea una patología mental severa. Si bien 9 de cada 10 casos son mujeres, el número de varones con TCA no es nada despreciable y ha ido en aumento durante los últimos años.

-¿Qué porcentaje de personas obesas lo son por asociación a este tipo de trastornos?

-A pesar de que la obesidad y los TCA se han contemplado tradicionalmente como trastornos independientes, no es infrecuente que los TCA aparezcan de forma previa, simultánea o posterior a la obesidad. El porcentaje de la obesidad en los TCA, a lo largo de la vida, oscila entre el 35-40% de los casos, siendo los pacientes con trastorno por atracón los que presentan una mayor prevalencia de obesidad actual (alrededor del 90% de los casos se encuentran, en el momento de ser diagnosticados, con una obesidad). Los pacientes con TCA que presentan y/o han presentado obesidad a lo largo de la vida, tienen unas características específicas, como por ejemplo, mayor prevalencia de obesidad infantil, inicio más tardío del TCA, mayor duración del trastorno y mayor severidad del TCA, psicopatología general y rasgos de personalidad más disfuncionales.

-¿En qué líneas de investigación se concreta el trabajo de su grupo en este campo?

-Entendiendo los TCA como trastornos multifactoriales, nos interesa investigar los distintos procesos implicados en su etiopatogenia (factores ambientales individuales y compartidos, neurobiológicos y genéticos asociados) y sus interacciones con otros trastornos y/o problemáticas de salud afines (obesidad, adicciones conductuales, trastornos mentales comórbidos). Asimismo, nos interesa no sólo la investigación clínica y sus potenciales implicaciones terapéuticas (nuevas tecnologías, predictores de éxito-fracaso a los tratamientos), sino también la investigación traslacional y la interacción de ésta con estudios clínicos. Analizamos específicamente en muestras clínicas, desde el comportamiento y la personalidad, hasta aspectos emocionales, variables neuroendocrinas y hormonales, así como el funcionamiento y patrones de activación cerebral (principalmente a través de estudios con fMRI y EEG), en TCA, Obesidad y Trastornos relacionados.

Nos interesa explorar en detalle procesos relacionados con la saciedad-hambre, sobreingesta-restricción, adicción a la comida y actividad, entre otros. Otros aspectos, tales como la transición entre los TCA y la obesidad, interacción entre nutrición y cognición (a través de nuestra participación en Predimed-Plus), así como la relevancia de estos factores de vulnerabilidad (ambientales y biológicos) en el proceso terapéutico y análisis de mejoras terapéuticas, sea basado en nuevas tecnologías y/o identificación de targets de intervención, son igualmente objeto de nuestras investigaciones.

-¿Y sus resultados más destacados en este campo?

-Respecto a los resultados que destacaríamos, estarían los que hacen referencia a la caracterización fenotípica de distintos TCA y similitudes-diferencias (clínicas, psicopatológicas, neurocognitivas, sensoriales y hormonales) entre cuadros bulímicos- obesidad, y con conductas adictivas no asociadas a sustancias; así como el impacto de distintos subgrupos de pacientes, altamente impulsivos, en el resultado al tratamiento e idoneidad de abordajes personalizados. También destacaría el trabajo en la caracterización fenotípica de la adicción por el comer (adicción a la comida), importancia de rasgos emocionales y de personalidad e impacto que posee sobre tratamiento, y relevancia del género. Otra área con resultados relevantes se centra en la interacción de neuropétidos y hormonas específicas en funcionamiento neurocognitivos en TCA, obesidad y patrones conductuales adictivos.

Otros de nuestros campos de trabajo se ha centrado en la creación de estrategias terapéuticas basadas en nuevas tecnologías (centradas en realidad virtual, basadas en tratamientos en web y/o videojuegos), dirigidas a cambios conductuales y/o actitudinales, así como emocionales (pe. Playmancer, e-Estesia). Además, nuestros estudios han contribuido al conocimiento en la identificación de factores genéticos asociados a la aparición de TCA y/o obesidad; la importancia de procesos neurocognitivos como precursores y/o mantenimiento de TCA/obesidad; los aspectos neurobiológicos y redes de activación cerebral asociadas a regulación emocional e impulsividad, así como a estímulos específicos; o las localizaciones cerebrales específicas asociadas a regulación emocional/impulsividad en AN, obesidad y adicción a la comida, entre otros.

-Estudian factores de riesgo ambientales y neurobiológicos-genéticos para los trastornos de la alimentación, ¿existe un perfil de riesgo específico para este tipo de conductas?

-Partiendo de la base de que son trastornos de causa multifactorial, el estudio de la interacción entre variables ambientales y factores neurobiológicos se hace imprescindible. En las últimas décadas, se han realizado numerosos estudios genéticos con el fin de identificar posibles genes implicados en la etiología de la obesidad, de los TCA y de los fenotipos asociados, y esclarecer así algunos factores de riesgo (especialmente los relacionados con la sensación de saciedad-hambre, proliferación y crecimiento neuronal y de la homeostasis energética). A nivel periférico, también se han descrito hormonas implicadas en el desarrollo de los TCA, estas hormonas pueden ser orexígenas (como la grhelina) o anorexígenas (como la leptina o el péptido YY).

La personalidad está implicada directamente en la etiopatogenia de muchas enfermedades mentales, entre ellas los TCA, e influye directamente en la clínica, evolución y eficacia de los tratamientos. Algunos de los rasgos de personalidad más comúnmente observados, son compartidos en los distintos subtipos de TCA, tales como elevado neuroticismo, alta evitación al daño (inestabilidad emocional, percibir situaciones externas como potencialmente amenazantes, tendencia a la inquietud e inseguridad), y baja autodirección (déficits en la capacidad de planificación y de toma de decisiones, escasa ambición, baja capacidad para marcarse propias metas y, en definitiva, dificultad para llevar las riendas de la propia vida). Sin embargo, algunos rasgos de personalidad son específicos de cuadros alimentarios de características restrictivas y con alta compulsividad (por ejemplo, en la anorexia nerviosa subtipo restrictivo, trastornos purgativos). Estos rasgos serían la alta rigidez, elevada persistencia y extrema autoexigencia. En cuadros clínicos asociados a sintomatología bulímica (anorexia nerviosa bulímico-purgativa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón), suelen estar presentes rasgos de personalidad como una alta impulsividad, búsqueda de gratificación inmediata y baja tolerancia a la frustración. Muchos de estos rasgos, tales como alta evitación al daño y elevada impulsividad pueden igualmente estar presentes en pacientes con obesidad.

-Investigan sobre predictores clínicos y biomarcadores relacionados con estos trastornos, ¿qué avances está aportando la investigación en este campo y qué balance hace del trabajo de su grupo en esta área?

-Si bien los estudios que hemos realizado hasta el momento hacen hincapié en la relevante interacción existente entre funciones ejecutivas superiores, procesos asociados a la emocionalidad, variables hormonales y cómo todos ellos influyen en la respuesta al tratamiento, los resultados hasta el momento no son concluyentes y requieren de mayor investigación interdisciplinar. Las sinergias generadas con distintos grupos del CIBEROBN y con grupos extranjeros, auguran resultados exitosos en un futuro cercano. Los predictores de éxito terapéutico que han mostrado una mayor robustez hasta el momento, son tanto clínicos (menor severidad, menor psicopatología, mayor motivación y locus de control interno) como los rasgos de personalidad más funcionales. Pacientes con alta inestabilidad emocional y/o experiencias traumáticas, comorbilidad con otros trastornos mentales, alta impulsividad y presencia de obesidad a lo largo de la vida, junto con un menor soporte socio-familiar, suelen presentar peor resultado al tratamiento y/o una mayor tasa de abandonos. La interacción con los factores biológicos analizados en distintos estudios (ghrelina-leptina, orexina, irisina, hormonas tracto gastro-intestinal, endocannabinoides), muestra una relación directa-indirecta en muchos casos, si bien en otros son menos concluyentes. Identificación de biomarcadores específicos, asociados a neurocognición, variables clínicas-psicopatológicas y conductas adictivas -asociadas o no a la alimentación- son de crucial importancia a la hora de diseñar tratamientos de precisión y personalizados. Incorporación de estrategias combinadas (basadas o no en nuevas tecnologías) para incrementar la capacidad de regulación emocional en pacientes con TCA-obesidad y localizar posibles áreas específicas de estimulación son claramente un reto futuro.

-¿Qué papel juegan los factores neurocognitivos en las situaciones extremas de peso, particularmente en la obesidad?

-Actualmente, existe un gran consenso acerca de la existencia de alteraciones neuropsicológicas en los TCA y la obesidad; sin embargo queda por esclarecer su carácter primario y/o secundario. Dichas alteraciones apoyan la hipótesis de una afección en el circuito de control inhibitorio-regulación emocional-funciones ejecutivas. A nivel general, situaciones extremas de peso han sido asociadas con dificultades cognitivas a diferentes niveles, incluyendo la atención selectiva, la memoria visual, la habilidad visoconstructiva y visoespacial, la capacidad de aprendizaje y las funciones ejecutivas. Sin embargo, de entre las diferentes afectaciones descritas, las asociadas a las funciones ejecutivas y al control inhibitorio, así como las asociadas a búsqueda de gratificación inmediata y/o regulación emocional, parecen ser uno de los factores neuropsicológicos principalmente implicados. Analizar la evolución de los cuadros clínicos y de sus afectaciones neurocognitivas, nos permite identificar la reversibilidad de los procesos neurocognitivos dañados (como es el caso de la AN de corta evolución). En obesidad, en la que importantes factores de riesgo cardiovasculares están implicados, los procesos neurocognitivos están claramente afectados. 

-¿Qué pueden aportar las nuevas tecnologías en este campo?

-Especialmente durante la última década, las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación (TICs) han mejorado claramente las herramientas de las que disponemos, tanto en lo que respecta a mejorar y a facilitar el contacto con el paciente (tratamientos a través en internet, tratamientos basados en realidad virtual y aplicaciones móviles), como en el abordaje de áreas en las que los tratamientos habituales se han mostrado ineficaces (regulación de emociones y afectación ante el estrés, adherencia al tratamiento, incremento de conductas y hábitos saludables).

Si tenemos en cuentas las TICs que mayor impacto han tenido en procesos terapéuticos y en las guías de tratamiento al uso, sin duda los tratamientos basados en internet, son los que han aportado mayor número de evidencias y de estudios controlados en distintos trastornos mentales y trastornos somáticos hasta el momento, y especialmente en TCA (concretamente en Bulimia nerviosa y Trastorno por Atracón). Ello ha conllevado que, incluso, se incorporen en las guías de tratamiento, como una de las opciones terapéuticas indicadas. En segundo lugar, las TICs basadas en realidad virtual, que tuvieron ya un notorio impacto desde hace más de dos décadas, en Trastornos de Ansiedad y trastornos relacionados, han influido de forma desigual en el tratamiento de los TCA. Su utilización en TCA se ha centrado, primordialmente, en la evaluación de aspectos relacionados con la imagen corporal y la exposición ante situaciones generadoras de ansiedad (visualización del propio cuerpo, de determinado tipos de alimentos, de entornos generadores de ansiedad como restaurantes, etc.). En tercer lugar, en los últimos años han aparecido, aplicaciones móviles que facilitan y automatizan tareas que, hasta el momento, se realizaban con lápiz y papel (registros alimentarios y de emociones), como herramientas complementarias de evaluación. Si bien su utilización y uso va en aumento, las evidencias que demuestran su eficacia son limitadas. Finalmente, la utilización de video juegos terapéuticos, con o sin biosensores, abren un nuevo campo de estudio en el establecimiento de hábitos saludables y en regulación de emociones.

Por nuestra parte, en colaboración con otros grupos europeos y del CIBEROBN, la investigación en nuevas tecnologías es un tema importante, que nos ha interesado en los últimos años. Nuestro grupo está profundizando en el desarrollo de tecnologías basadas en utilización de los videojuegos y de aplicaciones móviles, no meramente dirigidos al cambio conductual, sino a la modificación de estados emocionales (pe. detección de estados emocionales basados en reacciones fisiológicas y emociones expresadas) y estrategias para regularlos de forma adecuada, sin necesidad de recurrir a la comida o a conductas desadaptadas. Por tanto, incidiendo en rasgos emocionales y/o de personalidad específicos.